Member Registration Form 會員入會註冊表格

BC Qualified Acupuncturists & Traditional Chinese
Medicine Practitioners Association (QATCMA)
卑 詩 省 註 冊 中 醫 針 灸 師 公 會

Registration Form 註 冊 表 格

1) Member Categories:會 員 類 別
___ Active Member(College Registered Member)正式會員(領有牌照會員)

___ Student Member 學 生 會 員

___ Supporting Member 非業界支持會員

___ Overseas Member 海 外 會 員

2) Personal Information: 個 人 資 料

Name (姓 名): ________________________________

Chinese Name (中文名): _______________________

Address (地 址):

_______________________________________________________

City (城 市): _______________________

Postal Code (郵 編):_________________

Telephone (電 話):
Home (住 家): _____________ Fax (傳 真): ______________

Work (診 所): _____________ Email(電 郵): _____________

Date of Birth(出 生 日 期): ______________________________

Place of Birth(出 生 地 點):______________________________


Sex 姓 別: M 男 ______ F 女 _____

College Registration Number (中 醫 針 灸 管 理 局 註 冊 編 號):

___________________________________


Do you hold membership of other acupuncture or T.C.M. association? 　　
閣 下 是 否 同 時 擁 有 其 他 針 灸 或 中 醫 協 會 會 員 份?
Yes有_______ No無______

If yes, please list out ( 如 有 , 請 列 出 ) :

______________________________________________________


Date (日 期): ___________________________

Signature (簽 名): ___________________________

Membership Due:
a) Active Member 正式會員年費:$150
(pay $75 after July 7月後加入支付$75)

b) Student Member 學生會員年費:$30

c) Supporting Member 支持會員年費:$30

d) Overseas Member海外會員:$500 / 3years 三 年 會 費 500 元

*Please fill the Form and send together with a photocopy of your license to our office. Cheque has to be made payable to QATCMA.
請 將 己 填 妥 的 註 冊 表 格, 會員年費和執 照 的 影 印 本 寄 回 本 會.
(支 票抬 頭 : QATCMA)

QATCMA Office Address 公會辦公室地址:
QATCMA, #300-5900 No. 3 Road, VanCity Tower, Richmond, BC,
Canada V6X 3P7 Tel: (604)278-6220 Fax: (604)278-1312